Fraude à l'assurance: qu'est-ce que je risque, même si je suis de bonne foi?

Fraude à l'assurance: qu'est-ce que je risque, même si je suis de bonne foi?

Fraude à l’assurance: voilà un terme qui fait autant frissonner les assureurs que les assurés!

On imagine tout de suite un chef d’entreprise qui a mis le feu intentionnellement à son commerce. Étranglé par les dettes, il espère se refaire grâce aux indemnités de perte d’exploitation. Ou encore un directeur d’établissement qui simule des actes de vandalisme aggravés dans le but de récupérer de la trésorerie auprès de son assureur: il veut ainsi financer "gratuitement" des rénovations qu’il devait faire de toute façon.

Oui, ces 2 individus sont manifestement des fraudeurs caractérisés et lourdement sanctionnables. 

Mais en réalité, la fraude est beaucoup plus étendue et insidieuse: il est même probable que vous ayez déjà fraudé vous-même non volontairement, tout en étant de bonne foi!

Pas de panique, on vous explique…

 

1. Fraude à l’assurance: on ne connaît que la partie visible de l’iceberg.



Il est très difficile de chiffrer combien représente la fraude à l’assurance chaque année. La partie visible de l’iceberg (les cas de fraude détectés) est d’au moins 500 millions d’euros* de fraude identifiée, rien qu’en IARD**.  Concernant l’assurance-vie, il est encore plus difficile de déterminer des statistiques.

*Chiffres ALFA 2018

**Note: l’IARD est l’ensemble des assurances des biens matériels et immatériels (auto, multirisque pro, habitation, responsabilité civile…), par opposition à l’assurance des personnes (assurance-vie, assurance-maladie, ...)

La vérité est ailleurs, comme dirait Mulder: probablement bien au-dessus des 2 milliards d’euros chaque année. 

Une véritable préoccupation des assureurs, qui ont décidé en 1989 de se regrouper au sein d’une association pour lutter contre ces pratiques illicites: l’ALFA, l’Agence pour la Lutte contre la Fraude à l’Assurance réunit aujourd’hui plus de 320 adhérents du secteur.

En parallèle, et sans transition aucune, on lit aisément dans la presse que les bénéfices des géants de l’assurance continuent de progresser chaque année, et atteignent des niveaux dépassant pour certains les 4 milliards d’euros sur 1 semestre! Leur profitabilité affiche des scores parfois même meilleurs qu’avant la crise du covid-19. 

La fraude à l’assurance est sans conteste illégale et lèse les compagnies d’assurance. On se demanderait presque quels montants pourraient atteindre les résultats financiers de ces compagnies, si les comportements frauduleux pouvaient être totalement éradiqués.

Mais nous nous égarons… revenons à nos fraudeurs…

 

2. Quels comportements peuvent être qualifiés de frauduleux?


Selon la définition de l’ALFA, la fraude à l’assurance désigne:

« Un acte intentionnel, réalisé par une personne morale ou physique, afin d’obtenir indûment un profit du contrat d’assurance ». 

Les principaux comportements considérés comme frauduleux dans le domaine de l’assurance, qu’il soient intentionnels ou non, sont:

1.  la fausse déclaration: 

    • le mensonge

    • l’omission ou la réticence
    • l’inexactitude ou l’exagération

2.  la production de faux: 

    • production de faux document ou faux justificatif (fausse facture par exemple,...)

    • production d’un faux témoignage (lors d’un accident de voiture par exemple,...)

3.  l'acte d'escroquerie volontaire:

    • arrêt de travail abusif envers l’assurance-maladie

    • orchestration de sa propre mort (pour déclencher des indemnités d’assurance-vie aux ayants droit par exemple,...)

    • orchestration d’un faux sinistre (départ de feu volontaire, faux cambriolage de sa propre habitation,...)

Quelle est la ligne rouge à ne pas franchir? Tout est une question d’intention.

Si les actes intentionnels sont toujours sévèrement sanctionnés, votre assureur pourrait être plus clément s’il s’avère que vous êtes de bonne foi et n’avez pas agi dans l’intention de vous enrichir: cela dit, vous n’êtes pas pour autant à l’abri de lourdes conséquences…

 

3. Ces 3 occasions où vous pouvez être accusé de fraude

 

En matière d’assurance, il appartient à l’assuré, qu’il soit personne physique ou morale, de faire des déclarations justes et sincères: le contrat qui le lie à sa compagnie d’assurance est censé être bâti en bonne foi.

C’est sur la base de ces déclarations que la compagnie va jauger les risques qu’elle va assumer, les garanties à accorder, les montants d’indemnités actionnables, les plans de prévention à respecter. Et bien sûr, ce sont ces déclarations (mais pas que…)  qui servent au calcul des primes dont vous serez redevables annuellement.

 

1.  la fraude à la souscription du contrat

Lorsque vous faites une demande de devis à un assureur, on vous demande de remplir tout un tas de formulaires. Certaines questions vont notamment très (trop?) loin dans la compréhension de votre situation (situation médicale, ou situation d’entreprise, ou détails sur un local/une activité). Il est facile de se tromper ou d’être inexact, si vous ne prenez pas le temps de bien cerner la demande et la question. 

Le mensonge ou l’omission volontaire sont monnaie courante; on peut être tenté de:

  • déclarer quelques m2 en moins sur une surface de bureaux
  • déclarer qu’on est à jour de ses vérifications périodiques de type Q18 (oui, on a prévu de le faire dans 5 semaines ce contrôle des installations électriques, c’est un peu comme si c’était fait, non?)
  • cacher l’existence de son installation de panneaux photovoltaïques sur le toit parce que c’est le cousin Gilbert qui a fait les travaux
  • ne pas déclarer une dépendance ou une piscine dans votre jardin
  • omettre que vous avez déjà eu un accident de voiture même si vous n’étiez pas responsable …

Vous pensez que cela pourrait réduire le montant de vos primes, ou améliorer l’image de sérieux que l’assureur pourrait avoir de vous… mais cela reste une mauvaise idée.

 

2.  la fraude en cours de vie du contrat

Chaque année a minima, et normalement dès qu’un changement s’opère dans votre situation, vous êtes censé le signaler dans les 2 semaines à votre assureur, selon l’article L113-2 3 du Code des Assurances:

  • modification dans les effectifs d’une société
  • lancement d’une nouvelle activité professionnelle (même si elle n’augmente pas forcément vos risques)
  • ajout de pièces dans une habitation
  • changement d’adresse postale qui a un impact sur votre contrat auto

C’est un des cas les plus fréquents de “fraude” non-intentionnelle: on oublie souvent de mettre à jour ses déclarations auprès de son intermédiaire d’assurance.

Si l’assureur se rend compte ultérieurement, lors d’un sinistre par exemple, qu’une de vos déclarations n’est plus valable, cela pourrait vous priver d’indemnisation, même si ladite fausse déclaration n’a eu strictement aucun impact sur le sinistre.

 

3.  la fraude dans le cadre d'un sinistre

Que ce soit sur les causes, les circonstances, les conséquences, l’assuré doit apporter des éléments factuels et exacts sur la survenance d’un sinistre qui l’impacte, ou qu’il a causé.

Concernant les délais de déclaration de sinistre, ils sont souvent fixés à des délais courts (entre 2 et 5 jours, selon le type de sinistre). Le point de départ d’un sinistre n’est pas forcément la date auquel il a pris naissance, mais la date à laquelle vous vous en êtes rendu compte. 

Ex: un dégât des eaux peut se produire graduellement, ou de manière peu évidente, et vous vous en rendez compte 10 jours après: il n’est pas trop tard pour le signaler à votre compagnie, mais faites-le le plus rapidement possible par tous moyens (téléphone, mail, courrier, visite en agence s'il le faut…)

 

Pour qu’une déclaration de sinistre tardive génère un refus de garantie, encore faut-il que la compagnie prouve que le retard lui a porté préjudice (aggravation, manque de chance de saisir un recours…)

 

4. Comment prouver la fraude à l'assurance

 

Dans tous les cas, il appartient à la compagnie d’assurance de prouver non seulement la preuve d’une fraude dont elle serait victime; mais également la preuve de l’intention ou de la mauvaise foi de son client.  

 

1.  le rôle de l'enquêteur

Lorsqu’une compagnie a un doute sur les circonstances ou conséquences d’un sinistre, elle peut faire appel à un enquêteur. Certaines compagnies le font même systématiquement sans qu’il y ait a priori un quelconque soupçon de fraude, à partir d’un certain montant prévisionnel d’indemnisation (par exemple à partir de 30.000€ ou 50.000€ de dommages à indemniser).

L’ enquêteur, ou Agent de Recherche Privé, qu’il ne faut pas confondre avec l’expert mandaté par l’assureur, est dépêché par la compagnie pour mener une mission de vérification de faits, de récolte de témoignages ou d’informations. Notamment, les preuves qu’il rassemble au cours d’une mission peuvent servir à défendre les intérêts de la compagnie en cas de fraude avérée, si elle souhaite porter l’affaire devant les tribunaux. 

L’enquêteur exerce une profession réglementée qui répond à une déontologie solide, et qui est conditionnée à l’obtention d’un agrément. En outre, il se doit de respecter les droits fondamentaux de l’assuré, et notamment sa vie privée. Il n’a aucune autorité publique, et ne peut donc pas s’introduire dans vos locaux / maison sans autorisation. Il ne peut recueillir aucune information ou documents en faisant usage de la force, de tromperie ou de contrainte. Par ailleurs, vous n’êtes pas tenu de répondre à ses questions, mais cela donnerait lieu à des suspicions, quand bien même vous n’auriez rien à cacher.

 

2.  le contrôle des pièces justificatives et des déclarations

Lorsque vous subissez un sinistre, votre assureur et son expert vous demandent de dresser une liste des biens endommagés ou volés, et de fournir des justificatifs de leur existence avant le sinistre (factures, reçus de paiement, bons ou emails de commande, facture de douane, notices de garantie, photos, …) 

On nous pose souvent cette question: "Toutes ces factures et autres documents sont-ils réellement vérifiés par les soins de l’assureur?"

L’expert de votre assureur va bien entendu se servir de ces pièces pour vérifier les montants d’achat et les dates d’achat (cela permet notamment d’estimer les valeurs de vétusté à appliquer le cas échéant). Il est plus rare que l’expert aille mettre en doute la véracité même du document, sauf si des détails de falsification sautent réellement aux yeux (logo du fournisseur suspect, n° de facture manquant ou “effacé”, indices de “photoshopage”).

Ce qui est plus courant par contre, ce sont des contrôles aléatoires réalisés en interne par les services des assureurs. Cela peut prendre la forme d’un appel téléphonique à un fournisseur pour vérifier si l’assuré est dans le fichier client, si ce fournisseur vend bien la marchandise qui figure sur la facture, etc. Il est à noter que le fournisseur n’est pas tenu de répondre à ces questions, surtout lorsqu’elles concernent les données personnelles de ses clients.

 

3.  l'intelligence artificielle en renfort pour repérer les cas de fraude

Non, ce n'est pas une blague, ni une lubie futuriste.

Les compagnies d’assurance, prises entre les enjeux financiers de lutte contre la fraude, et les moyens humains énormes (et coûteux) à mobiliser pour effectuer des contrôles, se tournent de plus en plus vers l’intelligence artificielle (ou IA) pour détecter les schémas classiques de fraude. 

Le français Shift Technology est un des acteurs qui propose une solution (l’application Force) de lutte contre la fraude à l’assurance: l’IA croise plusieurs sources de données (données de la compagnie et données externes) et arrive à pointer du doigt des cas de fraude au sinistre, avec une justesse affichée de 75%.


5. Que risque-t-on si on est pris la main dans le sac?

 

1.  les conséquences contractuelles

Si vous êtes de bonne foi, et votre assureur peu procédurier (si, si, il y en a!), vous pourriez vous en tirer avec des conséquences plus ou moins lourdes. 

  • l’assureur se rend compte d’un écart entre la déclaration et la réalité, sans qu’il y ait de sinistre:
    • vous êtes invité à corriger votre déclaration, et à subir une éventuelle modification de votre prime
    • ou l’assureur décide de résilier votre contrat
  • l’assureur se rend compte d’un écart entre la déclaration et la réalité, à l’occasion d’un sinistre:
    • règle proportionnelle de primes (très courant): vous serez indemnisé pour votre sinistre, mais pas à 100% des dommages subis. L’assureur appliquera un coefficient de réduction en % sur le montant à verser, qui est calculé comme suit:

[ Montant des primes réellement payées ÷ Montant des primes qui auraient dû être payées si la déclaration avait été juste au départ]

Ce pourcentage sera ensuite multiplié par la somme des indemnités qui vous aurait été versée en temps normal, et vous obtenez votre indemnité finale.

    • refus ou déchéance de garantie (vous ne serez pas indemnisé pour ce sinistre en particulier)

    • avec potentiellement une résiliation à l’échéance, ou une augmentation significative de prime pour l’année suivante

2.  les conséquences au civil

De bonne ou de mauvaise foi, le fraudeur à l’origine de fausses déclarations s’expose à ce que l’assureur déclare une nullité du contrat (à ne pas confondre avec la “déchéance de contrat” qui ne peut intervenir qu’après un sinistre).

La nullité du contrat est lourde de conséquences: l'assuré sera tenu de rembourser toutes les indemnités antérieures que l’assureur lui aurait versées au cours de ce contrat. Par contre, les primes déjà payées pourraient rester acquises à l’assureur, en guise de dommages et intérêts (ça fait mal!).

3.  les conséquences au pénal

La fraude à l’assurance est assimilée au pénal à de l’escroquerie ou de la production de faux (avec intention). Ce qui est passible de peines de prison pouvant aller jusqu’à 5 ans, et d’amendes jusqu’à 375.000 €. Rien que ça…


6. Comment faire pour ne jamais être inquiété?

 

Vous vous attendez peut-être à trouver ici des astuces secrètes pour tricher, falsifier, minimiser des responsabilités? Vous allez être déçus… 

Nos conseils sont de jouer franc jeu:

  • sans mentir
  • sans omettre des détails dont vous êtes pleinement conscient qu’ils sont importants

Par contre, l’honnêteté et la transparence doit aller dans les 2 sens.

Si, lors de la souscription, des termes ne vous paraissent pas clairs, que vous ne savez pas comment répondre à telle ou telle question, que vous voulez savoir à quoi vont servir vos réponses, vous êtes en droit absolu de demander des clarifications.

Cela s’appelle le “devoir de conseil” de votre intermédiaire en assurance, qui doit vous exposer de manière très claire tous les termes et conditions du contrat que vous vous apprêtez à signer. 

Surtout ne vous engagez pas aveuglément, en négligeant certaines garanties qui ne sont parfois explicites qu’en lisant les petites lignes des conditions générales: ces détails sont importants, et pourraient vous sauver la mise en cas de sinistre!

Lors d’un sinistre: acceptez les questions lors de la venue éventuelle d’un enquêteur, tout en veillant à conserver la confidentialité et respect de votre vie privée (aucun interrogatoire trop poussé ou trop long ne doit être toléré)

 

Dans tous les cas, surtout ne pas hésiter à se faire assister pour défendre vos intérêts personnels ou professionnels: un expert d’assuré saura vous guider pendant toute la procédure de souscription, de mise à jour de contrat, ou d’expertise après sinistre. Son objectif est le même que le vôtre: que vous soyez bien assuré et bien indemnisé!

 

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